Seguro de Automóvel

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Dados Pessoais
*Nome:
RG:
CPF:
Empresa:
Ramal:
Profissão:
Cargo:
*Fone:
Fax:
*Email:
 
Dados do Seguro
Tipo de seguro:
 Seguro novo
Renovação
Indique seu bônus da apólice atual: (somente caso de renovação)
Houve sinistros na Vigência Anterior? (somente caso de renovação)
 Sim
Não
Vencimento de seu Seguro Atual: (somente caso de renovação)
 / /
Nome da seguradora:
 
Dados do Veículo
Fabricante:
(Ford, Fiat, Honda, etc)
Modelo:
(conforme consta no documento do veículo ou nota fiscal)
Ano do modelo:
Zero Km
 Sim - Zero Km
Não - Usado
Quilometragem atual:
Cor:
UF
Município de Circulação:
CEP e Cidade de Risco:
(CEP e nome da cidade onde o carro fica a maior parte do tempo)
CEP e Cidade Fiscal:
(CEP e nome da cidade que declara o imposto de renda)
Opcionais:
 Air Bag Motorista
Air Bag Passageiro
Ar Condicionado
Aros de Ligas Leves
Banco de Couro
Câmbio Semi-Automático
Câmbio Automático
Direção Hidráulica
Espelho Ret. Elétrico
Freios ABS
Trava Elétrica Portas
Vidro Elétrico
Outros:


 Possui Anti-furto? Sim Não

Descrição (bloqueador/marca, rastreador/marca, alarme...):
Acessórios:
 CD-Player
Rádio Toca Fita
Valor Toca Fita/CD Player:
Equipamentos:
 Kit Gás
Spoler
Quebra mato
Santo Antônio
Outros:

Valor a segurar:
Tipo de transporte:
 pessoas cargas
Uso do veículo:
 Transporte geral e lazer 
Trasporte comercial de pessoas
Trasporte no exercício do trabalho
Faculdade / Colégio
Quilometragem Média Mensal:
 até 500 Km
de 501 a 2000 km
Acima de 2000
Quilometragem prevista para o período de cobertura:
 5.000 km
10.000 km
20.000 km
Sem limite
Utiliza estacionamento/garagem exclusivo para o veículo segurado?

Período integral
Período Diurno
Período Noturno
Não utiliza
 

Perfil do Segurado e Condutores

Dados do Segurado
Estado Civil:
Formação:
 Superior Segundo Grau
até Primeiro Grau
Data de Nascimento
 / /
   
Principal Condutor
Nome:
Data de Nascimento:
 / /
Ocupação:
Cargo:
Estado Civil:
Sexo:
 Masculino
Feminino
Tempo de Habilitação:
 anos
Além do condutor principal, outras pessoas com idade até 25 anos podem dirigir o veículo?
 Sim
Não
Residem pessoas 16-25 anos com o segurado?
 Sim
Nao
 
Residentes e Condutores
Formação Idade Nascimento Dirige Parentesco Nome
Tempo CNH
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/ /
/ /
             
 
Coberturas do Seguro
Selecione o tipo de contratação mais adequado para você
Compreensivo (?)
(colisão, incêndio e roubo)
Reposição Garantida (?)
Valor Determinado (?)
Valor
Responsabilidade Civil Danos Materiais
 R$
Responsabilidade Civil Danos Pessoais (?)
 R$
Assistência 24 horas (?)
 Sim Não
Acidentes Pessoais de Passageiros (?)
(Morte + Invalidez)
Sim Não
Escolha um valor:
(somatória dividida por passageiro)
 R$
Cobertura de Vidros:
 Sim Não
Carro Reserva:
 Sem carro reserva
7 dias
15 dias
30 dias
Franquia (?)
 Normal (?)
Reduzida (?)
Garantia 0 KM (?)
 Não
6 meses
12 meses
Despesas extras (?)
 Sim
Não
Comentários / Sugestões / Solicitações Adicionais:



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